İdrar yolu enfeksiyonları (İYE) dünya çapında en yaygın enfeksiyonlar arasındadır. Genellikle önemsiz olsalar da, yaşlılarda veya yüksek riskli nüfusta piyelonefrit, kronik enfeksiyon ya da septisemiye neden olabilirler. Ayrıca, idrar taşı oluşumunu veya büyümesini tetikleyebilirler.
Direnç sorunu
Antibiyotik direnci, bu tür enfeksiyonların tedavisini çok daha zorlaştıran önemli bir faktördür. Küresel olarak antibiyotik reçetelerindeki belirgin artışla birlikte, antibiyotiklerin rol oynamadığı enfeksiyonlar veya antibiyotik gerektirmeyen enfeksiyonlar için giderek daha fazla dirençli organizma ortaya çıkmaktadır. Bazı antibiyotiklere karşı çok yüksek direnç prevalansının nedenleri arasında şüphesiz antibiyotik kullanımını erken bırakma eğilimi, reçeteyle veya kendi kendine ilaç alarak uygunsuz antibiyotik kullanımı, yetersiz dozda ilaç kullanımı, kullanılan ilaçların kalitesindeki büyük farklılıklar ve İYE’lerin (idrar yolu enfeksiyonları) tedavisinde kültür sonuçlarının kullanılmaması yer almaktadır. Antibiyotik direnci, antibiyotik kullanımından sonra bazı bakteri suşlarının hayatta kalmasına yol açmakta ve bu da eradikasyonlarını zorlaştırmaktadır. Bundan kaçınmak için antibiyotikler güncel kılavuzlara uygun olarak kullanılmalı ve semptomatik iyileşmeye bakılmaksızın tüm süre boyunca devam edilmelidir.
İstilacılar
İYE’ler (idrar yolu enfeksiyonları) mesane enfeksiyonu veya sistit, üretrit ve üreter ve/veya böbrek enfeksiyonunu (piyelonefrit) içerir. ‘Enterobacteriaceae’nin çoğu İYE’de rol oynar ve İYE’nin en yaygın nedeni, vakaların %60-80’inden fazlasında bulunan üropatojenik ‘Escherichia coli’dir (UPEC). Diğer önemli İYE (idrar yolu enfeksiyonları) patojenleri arasında Klebsiella, Enterobacter, Proteus ve Enterococci’nin yanı sıra bazı Staphylococcus türleri de bulunmaktadır. İYE’nin mümkün olduğunca erken teşhis ve tedavi edilmesi, hastalığın uzamasına engel olmak, artan enfeksiyon ve böbrek tutulumu riskini önlemek için esastır. Sonuç olarak, kültür sonuçları elde edilene kadar İYE’nin antibiyotiklerle tedavisi öncelikle ampiriktir. Çoğu vakada tedavinin uygun olmasını sağlamak için potansiyel patojen ve duyarlılık paterni her bölgede bilinmelidir. Bu durum, İYE’lerin ve etken organizmaların antibiyotik duyarlılık raporlarıyla birlikte düzenli olarak incelenmesini haklı çıkarmaktadır.
Yaygın ilaçlara karşı direnç
Fosfomisin ve nitrofurantoin komplike olmayan sistit tedavisinde ilk seçenektir. Nitrofurantoin, vakaların %77 ila yaklaşık %90’ında UPEC’e karşı etkinliğini korumakta, ancak yaklaşık %58’inde direnç gösteren Staphylococcus ve Klebsiella’ya karşı etkinliğini korumamaktadır. Kotrimoksazol yaygın olarak kullanılan bir diğer ilk basamak antimikrobiyaldir, ancak çeşitli Avrupa çalışmalarına göre dünya çapında %60’a varan oranlarda artan direnç bildirilmektedir. Ampisilin ve amoksisilin yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak UPEC ve Enterobacteriaceae ve Staphylococci’lerin %85’inden fazlası yaygın antibiyotik ampisiline dirençliyken, %75’inden fazlası amoksisiline dirençlidir. Geniş spektrumlu antibiyotik tetrasikline karşı %70’in üzerinde, yaygın sefalosporinlere karşı ise en az %60 oranında direnç söz konusudur.
Birinci nesil sefalosporinler çoğunlukla İYE (idrar yolu enfeksiyonları) patojenlerine karşı etkisiz hale gelirken, sefiksim gibi ikinci ve üçüncü nesil ilaçlar da yaygın olarak aşırı kullanılmış ve gelişmekte olan ülkelerde her üç vakadan ikisinde hızla direnç ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bununla birlikte, diğer çalışmalar daha gelişmiş toplumlarda bu antibiyotiklerin etkili olmaya devam ettiğini ve <%10 ila %20 oranında direnç gözlendiğini göstermektedir. Kinolon antibiyotik nalidiksik asit, muhtemelen İYE’leri tedavi etmek için yaygın olarak kullanıldığından, yüksek direnç oranları göstermiştir. Benzer şekilde, gelişmekte olan ülkelerde siprofloksasin direnci önemli ve artmaktadır (%55 ila %85) ve yakın zamanda bu ilaçları kullanma öyküsü olan kişilerdeki İYE’ler için uygun bir ampirik seçenek değildir.
Buna karşın, bu patojenlerin çoğu gelişmiş ülkelerde siprofloksasin ve diğer florokinolonlara karşı duyarlı olmaya devam etmektedir. Kloramfenikol de %30’dan daha az dirençle önemli ölçüde hassasiyetini korumaktadır. UPEC ve Klebsiella çoğu vakada %80-90’ın üstünde olmak üzere amikasine karşı hassasiyetini korurken, gentamisin %30 ila %50’lik yüksek direnç seviyeleri nedeniyle gözden düşmüştür. Direnç sıklığı bölgeler arasında değişiklik göstermektedir. Bununla birlikte, çoğu bu patojenlere karşı oldukça etkili olmaya devam eden imipeneme duyarlıdır. Birçok ülkede %85 ila %100’e yakın duyarlılık göstermektedir. Bunun başlıca nedeni bu ilacın sınırlı kullanımı, yüksek maliyeti ve intravenöz enjeksiyon gerekliliği olabilir. Çoklu ilaca dirençli (ÇİD) Gram-negatif bakteriler (GNB), plazmidler aracılığıyla karbapenemazların yanı sıra genişlemiş spektrumlu β-laktamazları (ESBL’ler) hızla edinmiştir. UPEC’lerin yarısından fazlası ve Klebsiella suşlarının üçte biri şu anda tüm beta-laktamlara ve karbapenemlere karşı çoklu ilaca dirençlidir.
Mevcut seçenekler
UPEC, Fosfomisin ve nitrofurantoine karşı yüksek hassasiyet göstermeye devam etmektedir. İkinci basamak antibiyotikler arasında sefalosporinler, florokinolonlar ve amoksisilin-klavulanat kombinasyonu gibi beta-laktamlar yer almaktadır. Amoksisilin ve klavulanik asit kombinasyonu, piyelonefrit ve diğer komplike İYE’ler için ilk basamak tedavidir. Beta-laktamaz üreten Enterobacteriaceae ile nitrofurantoin, piperasilin-tazobaktam, karbapenemler, sefepim ve pivmecillinam seçenekler arasındadır. Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten Enterobacteriaceae için kotrimoksazol ve siprofloksasinin yararlı olması muhtemel değildir. Bunlar ESBL-E ve Coli için nitrofurantoin ile tedavi edilir. Pivmecillinam, fosfomisin ve finafloksasin ise hem bu hem de ESBL-Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) için ağızdan uygulanan seçeneklerdir.
ESBL-Enterobacteriaceae ve karbopenem direnci için parenteral ilaçlar arasında piperasilin-tazobaktam gibi kombinasyonlar, meropenem/vaborbaktam, seftazidim-avibaktam ve aztreonam/avibaktam gibi beta-laktam-beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonları bulunmaktadır; siderofor sefalosporin sefiderokolün yanı sıra plazomisin; fosfomisin; ve sitafloksasin gibi aminoglikozidler. Çoklu ilaca dirençli-GNB, enfekte hastalar arasında daha yüksek mortalite ve olumsuz sonuçlara neden olarak evrensel olarak sağlık hizmetleri için büyük bir zorluktur. Çoklu ilaca direnç yaşla birlikte artar; dolayısıyla, ‘geriatrik’ hastaların ciddi enfeksiyonlara yakalanma olasılığı daha yüksektir. Bu kombinasyonlar aynı zamanda çoklu ilaca dirençli-Pseudomonas tedavisinde de kullanılmaktadır. Mikropların bunlara karşı da direnç geliştirdiği bir durumdan kaçınmak için bunlar büyük bir seçicilikle kullanılmalıdır.