COLDOSA (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ve Obstrüktif Uyku Apnesi)
Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) veya uzun süreli oksijen tedavisine (LTOT) ihtiyacınız olup olmadığına karar vermek için kronik obstrüktif akciğer hastalığınızı (KOAH) yöneten aile hekiminizi ziyaret edebilirsiniz. Kısaltmalar kullanarak, yoğun iş yükü sırasında değerli saniyelerden tasarruf edilebilir. Ne yazık ki bu durum, tıbbi jargon bir hastanın durumunu anlamasının önüne geçtiğinde büyük bir kafa karışıklığına yol açabilir.
Karşınızda tüm tıbbi kısaltmaların anası; COLDOSA (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ve Obstrüktif Uyku Apnesi). Neyse ki şaşkın hastalar için bunu ‘Örtüşme Sendromu’ veya kısaca ÖS olarak adlandırarak basitleştirebiliriz. Örtüşme Sendromu veya COLDOSA, bir hastada hem kronik obstrüktif akciğer hastalığı hem de obstrüktif uyku apnesi olduğunda verilen isimdir. Bu koşullar bir araya geldiğinde, uyku sırasında oksijende önemli bir düşüşe neden olarak sakatlık ve ölüm riskinin artmasına yol açar.
KOAH ve OSA arasındaki örtüşme nedir?
Örtüşme kelimesi KOAH’ın ortak özelliklere sahip olduğunu düşündürebilir, ancak bu durumda “örtüşme” yanlış bir isimlendirmedir. Bunlar her ikisi de solunum yollarınızı farklı şekillerde etkileyen iki ortak ve ayrı durumdur. Bir kişi her iki durumdan da muzdarip olduğunda, “örtüşme”, her bir durumdan beklenenin ötesinde riskleri artırmak için koşulların nasıl etkileşime girdiğini ifade eder.
KOAH, genellikle sigara kullanımının neden olduğu, kronik iltihaplanma nedeniyle akciğerlerinizdeki alveollere giden hava akışında ilerleyici tıkanıklık geliştirdiğiniz bir durumdur. Basitçe ifade etmek gerekirse, düzenli olarak duman veya zararlı dumanlar solumak akciğerleri tahriş eder ve solunum yollarınızın geri dönüşü olmayan bir şekilde daralmasına yol açarak nefes almayı zorlaştırır. KOAH yüksek bir morbidite ve mortalite oranına sahiptir.
Obstrüktif Uyku Apnesi (OUA), uykunuz sırasında boğaz duvarlarının gevşeyerek hava yolunuzun aralıklı olarak çökmesine yol açtığı bir başka yaygın durumdur. Bu durum ağır horlama ve uyku sırasında giderek düşen oksijen seviyeleri ile ilişkilidir. Sonunda ani bir uyanışla sonuçlanır. Bu durum uykunun bölünmesine ve gündüz aşırı uykululuğa yol açar. Yüksek tansiyon, kalp hastalığı ve felç riskini artırır.
KOAH ve OUA’nın her ikisi de çok yaygın rahatsızlıklardır. Birleşik Krallık’ta yaklaşık 1,17 milyon kişiye KOAH ve 1,5 milyon kişiye OUA (Obstrüktif Uyku Apnesi) teşhisi konulmuştur. Bu sadece tanı konulan hasta sayısıdır. 40 yaş üstü yetişkinlerde hem KOAH hem de OUA’nın gerçek prevalansının %5 ila 10 arasında olduğu düşünülmektedir. Sigara kullanımı ve ilerleyen yaş gibi ortak risk faktörlerini göz ardı etsek bile, bir hastanın her iki rahatsızlıktan da muzdarip olma ihtimali nispeten yüksektir. Yaklaşık 40 yaş üstü 200 yetişkinde 1.
Bu koşullar sağlığınıza zarar vermek için nasıl birlikte çalışır?
Uyku sırasında, özellikle hızlı göz hareketi (REM) evresinde, üst hava yolumuzun, diyaframımızın ve göğüs duvarımızın kasları gevşer. Normalde bu önemli bir soruna neden olmaz, yine de uzun ve dinlendirici bir uyku çekebiliriz.
OUA hastalarında, REM uykusu sırasında gevşeyen üst hava yolu tamamen çöktüğü için bu dinlendirici uyku neredeyse imkansız hale gelir. Bunun nedeni, obezite ve periferik ödem gibi boğaz çevresindeki ek basınç veya burun tıkanıklığı ya da büyümüş bademciklerden kaynaklanan daralmış hava yollarıdır. Hava yolu çöktüğünde, beynin sensörleri devreye girip sizi uyandırana kadar nefes alamazsınız ve hipoksiye (düşük oksijen seviyeleri) neden olursunuz. Bu durum uyarılmalara, kesintili uykuya ve gece boyunca tekrarlanan düşük oksijen seviyelerine neden olur. Bu durumun katekolamin salınımında artışa neden olarak pulmoner arter basıncının artmasına, hipertansiyona ve sağ kalp yetmezliğine yol açtığı düşünülmektedir.
KOAH’lı hastalar da kötü uyku ile ilgili benzer sorunlar yaşamaktadır. Akciğerler yara aldığından ve hava yolları daraldığından, akciğerler REM uykusu sırasında göğüs duvarının azalan hareketini telafi edemez, bu nedenle uykunun bu aşamasında solunum etkisiz hale gelir. KOAH’lı hastaların neredeyse yarısı uykuya dalmakta veya uykuda kalmakta güçlük çektiklerini ve hastaların %70’inin gece boyunca oksijen seviyelerinde düşüş olduğunu bildirmektedir.
OUA ve KOAH’ın etkileri bir araya geldiğinde, uyku daha da bölünmekte ve gece hipoksemi, gece boyunca düşük oksijen seviyeleri atakları sıklaşmaktadır. Hala tam olarak anlaşılamayan nedenlerden dolayı, bu etkiler sinerjiktir ve birleşik riskler parçalarının toplamından daha büyüktür. Kısa vadede, gece hipoksemisi yorgunluk, konsantrasyon bozukluğu ve gündüz somnolansı (uyku hali) ile sonuçlanır. Ancak asıl risk, uzun süreli noktürnal hipokseminin uzun vadeli etkileridir. Oksijen seviyesindeki sürekli düşüş vücutta iltihaplanmayı teşvik eder ve bu durum gece boyunca birçok kez tekrarlanarak kronik bir iltihaplanma durumuna yol açar. Bu enflamasyon durumu, aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli durumlara neden olabilir:
- Hipertansiyon
- İnme
- Pulmoner hipertansiyon
- Sağ taraflı kalp yetmezliği
- Atriyal fibrilasyon gibi aritmiler
- Memeliler cisimcikler üzerindeki etkisi nedeniyle bilişsel bozukluk
- Tip 2 diabetes mellitus riskinde artış
Yanlış tedavi edilirse bu bir kısır döngü haline de gelebilir. Sağ taraflı kalp yetmezliği vücutta sıvı birikmesine neden olur ve bu da boğaz çevresinde ek baskı oluşturarak OUA olasılığını ve şiddetini artırabilir. Bu da kronik enflamasyon durumunu daha da kötüleştirebilir ve kalp yetmezliğinin daha da kötüleşmesine yol açabilir. Kalitesiz uykunun uzun vadeli etkileri de vardır. Uyku sorunu yaşayanların anksiyete ve depresyon duygularına sahip olma olasılığı daha yüksektir ve kötü uyku, artan riskle ilişkilidir:
- Mania
- Psikoz
- Karayolu trafik ve işyeri kazaları
- Verimsiz bir işgücü
- İntihar
KOAH‘lı hastalar zaten depresyon ve anksiyete riski altındadır, bu nedenle uyku kalitesinin kötüleşmesi bu hastaların karşılaştığı ruh sağlığı yükünü daha da artırmaktadır.
Örtüşme sendromunun teşhisi
Örtüşme sendromuna yaklaşırken göz önünde bulundurmamız gereken önemli bir faktör, hem KOAH hem de OUA’nın önemli ölçüde yetersiz teşhis edildiğidir. Çalışmalar, KOAH’lıların %70’ine kadarının resmi bir tanı almadığını ve 1 milyar kadar insanın OUA’dan muzdarip olduğunu (bazı ülkelerde yetişkinlerin %50’sine kadar) öne sürmektedir.
Her iki durum da tanı için özel ekipman gerektirdiğinden, örtüşme sendromu olanları tespit etmek için bir çözüm, halihazırda KOAH veya OUA tanısı olan hastaları taramak olabilir. Bu amaçla uzman teşhis ekipmanı kullanmak önemli miktarda kaynak gerektireceğinden, kaynaklarımızı daha uygun şekilde yönlendirmek için rutin bakıma bir ön tarama anketi ekleyebiliriz. OUA’lı hastalar ve KOAH için resmi tarama testlerine devam edebilecek olanlar şunlardır:
- Belirgin sigara içme veya zararlı dumanlara maruz kalma öyküsü olan hastalar
- Muayenede hırıltı, dudak büzerek nefes alma ve nefes darlığı bulguları olanlar.
Aşağıdakiler dahil KOAH’ı düşündüren semptomları olan hastalar:
- Nefes darlığı
- Hırıltı
- Balgamlı inatçı öksürük
- Sık göğüs enfeksiyonları
KOAH’lı hastalar için OUA taraması daha zordur. Ağır KOAH’ta uyku semptomlarının KOAH’tan mı yoksa örtüşme sendromundan mı kaynaklandığını ayırt etmek çok daha zordur. Bu nedenle, ağır KOAH’lı tüm hastaların OUA açısından taranması uygun olabilir. Hafif-orta şiddette KOAH’ı olanlar için, resmi tarama testleri için uygun olabilecek hastalar arasında KOAH’larının şiddetiyle tutarsız uyku semptomları olanlar yer almaktadır:
- Yüksek sesle horlama
- Gündüz uyku hali ve konsantrasyon güçlüğü
- Uyku sırasında sık sık uyanma
- Aniden uykudan uyanmak, nefes nefese kalmak
- Uyandıktan sonra ağız kuruluğu ve boğaz ağrısı
Epworth uykululuk ölçeği, OUA için ön taramaya uygun bir anket olabilir, ancak bu, benzer uyku semptomlarına neden olabilen KOAH bağlamında okunmalıdır. Gece nabız oksimetresi, OUA’yı ekarte edebilen basit bir tarama testidir. Testi pozitif olanlar daha sonra polisomnografi ile daha ayrıntılı bir değerlendirme için yönlendirilebilir.
Örtüşme sendromunun tedavisi
Örtüşme sendromu doğrulanırsa, her bir durumun ana uzmanlık alanlarının (solunum tıbbı ve uyku tıbbı) bu ölümcül kombinasyonun risklerini azaltmak için bir plan oluşturmak üzere birlikte çalışması hayati önem taşımaktadır. Tıp dünyası bazen yavaş ilerleyebiliyor, bu nedenle sürekli mesleki gelişim yoluyla yeni nesil doktorları bu yeni sendrom konusunda eğitmeliyiz.
Örtüşme sendromu tedavisinin temel dayanağı, KOAH tedavisinin optimize edilmesini sağlamak ve hastanın uykudayken oksijen seviyesinin düşmesini önlemek için her gece kullandığı bir cihaz olan ‘Sürekli Pozitif Hava Yolu Basınçlı Ventilasyondur’ (CPAP). CPAP, bir yüz maskesi veya burun çatalları aracılığıyla yüksek basınçta sabit bir hava akışı sağlayarak çalışır. Bu makineler, hastanın REM uykusu sırasında kasları gevşediğinde hava yollarının açık kalmasına ve akciğerlerin daha iyi başa çıkmasına yardımcı olur. Genellikle OUA ve şiddetli KOAH tedavisi olarak kullanılan CPAP, örtüşme sendromlu hastalarda ölüm oranını önemli ölçüde azaltmıştır.
Son zamanlarda, (NIV) Non-İnvaziv Ventilasyonun (solunuma yardımcı olmak için yüksek ve düşük basınç arasında değişen bir maske aracılığıyla verilen hava basıncı) CPAP’a göre ek bir mortalite faydası olup olmadığı tartışılmaktadır. Bazı yazarlar bunu ilk basamak tedavi haline getirmenin zamanının geldiğini öne sürerken, bunun için kanıt temeli şu anda eksik olduğu için kılavuzları değiştirme konusunda bazı isteksizlikler vardır.
CPAP veya NIV ile tedaviye ek olarak, her iki durum da yapılandırılmış egzersiz programları ve pulmoner rehabilitasyon gibi yaşam tarzı değişikliklerinden fayda sağlar. Bu aktiviteler kondisyon seviyelerini artırır ve göğüs duvarı kaslarını güçlendirerek hastanın akciğerlerinin uyku sırasında bunu telafi etmesine yardımcı olur. KOAH da bronkodilatörler, kortikosteroidler, sigarayı bırakma ve bazen ek oksijen ile olağan şekilde tedavi edilmelidir.
Son olarak, hem OUA hem de KOAH gastro-özofageal reflü hastalığı (GORD) ile ilişkili olabilir ve bu hastalık tarafından kötüleştirilebilir, bu da tedavi eden sağlayıcı tarafından aktif olarak araştırılmalı ve yönetilmelidir. Bu kombinasyon yeni bir potansiyel kısaltma ortaya çıkarmaktadır: COLDOSAGORD. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) ve Obstrüktif Uyku Apnesinin (OUA) bir kombinasyonu olan örtüşme sendromundan muzdarip hastaların sayısı muhtemelen büyük ölçüde hafife alınmaktadır ve bu sendromun yaşam için oluşturduğu önemli risk göz önüne alındığında endişe vericidir.
Örtüşme sendromu olan hastalar sadece sağlık ve yaşam riskleriyle karşı karşıya kalmamakta, aynı zamanda iyi uyku eksikliği yaşam kalitesinin düşmesine neden olabilmekte ve ruh sağlığı sorunları riskini artırmaktadır. Genellikle farkına varılmayan bu zorluğun üstesinden gelmek için, bu hastaların uygun bakımı almalarını sağlamak üzere KOAH ve OUA için standart bakımlara, tarama araçları dahil edilmelidir.