1. Ana Sayfa
  2. Sağlık
  3. Migren teşhisi ve yönetimi için rehberlik

Migren teşhisi ve yönetimi için rehberlik

featured

Migren, yetişkinlerin yaklaşık %12’sini etkilemekte olup, kadınlarda %18 ve erkeklerde %6 oranında görülmektedir. Küresel olarak, 2019 yılında migren tüm yaş gruplarında erkekler ve kadınlar arasında ikinci önde gelen engellilik nedenidir. Kadınlarda en çok 15-49 yaşları arasında görülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde, migrenle ilgili tüm ziyaretlerin %70’inden fazlası, migrenin teşhis edilmesi ve yönetilmesinde merkezi bir rol oynayan birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcılarına yapılmaktadır. Son zamanlarda, migrene özgü birkaç yeni ilaç sınıfının etkili olduğu gösterilmiştir ve farmakolojik olmayan müdahalelerin etkinliğine dair kanıtlar artmaktadır. Migren nöronal hipereksitabilite ile karakterizedir. Birçok genetik varyant migrene yatkınlığın artmasıyla ilişkilendirilmiştir, bu da güçlü bir genetik temele işaret etmektedir. Migren atakları 5 evreye ayrılabilir: prodrom, aura, baş ağrısı, postdrom ve interiktal. Bununla birlikte, her migren atağı tüm evrelerden geçmez (örneğin, migreni olan kişilerin yalnızca üçte birinde aura görülür) ve evrelerin birbirini takip etmesi gerekmez (örneğin, aura ve baş ağrısı aynı anda ortaya çıkabilir).

Baş ağrısı fazının patofizyolojisinin, dura ve büyük serebral arterleri innerve eden periferik trigeminal afferent sinirlerden oluşan trigeminovasküler yolun aktivasyonundan kaynaklandığı yaygın olarak kabul edilmektedir. Bu nöronlar uyarıldığında, kalsitonin geniyle ilişkili peptid (CGRP) gibi vazoaktif nöropeptidler salgılar ve nosiseptif sinyalleri trigeminal nükleus kaudalise iletirler. Trigeminal nükleus kaudalis ve üst servikal köklerin (C1-C2) dorsal boynuzundan gelen nosiseptif sinyaller, ağrı işlemede rol oynayan merkezi yapılara (beyin sapı, talamus, hipotalamus, bazal ganglionlar ve korteks) iletilmeden önce trigeminal servikal komplekste birleşir. CGRP seviyeleri migren atağı sırasında artar, tedavi ile ve ataklar arasında azalır ve CGRP infüzyonu migren atağını tetikleyebilir. Kalsitonin geniyle ilişkili peptid, arteriyel vazodilatasyon, durada enflamasyon, nöronal sinyalleşmenin kolaylaştırılması ve trigeminal servikal komplekste nosiseptif sinyal iletiminin modülasyonu dahil olmak üzere çeşitli mekanizmalar yoluyla migreni kolaylaştırır. Migrenin CGRP’nin etkisini bloke ederek durdurulabileceği veya önlenebileceği hipotezi, CGRP ligandını veya reseptörünü hedef alan ilaçların geliştirilmesinde merkezi bir rol oynamıştır.

Uluslararası Baş Ağrısı Bozuklukları Sınıflandırmasının (ICHD-3) üçüncü baskısında migren 6 kategoriye ayrılmıştır: aurasız migren, auralı migren, kronik migren, migren komplikasyonları, olası migren ve migrenle ilişkili olabilecek epizodik sendromlar. ICHD-2’deki değişiklikler arasında, migren aurasını geçici iskemik atak semptomlarından daha iyi ayırt etmek için aura semptomlarının 6 aura özelliğinden 3’ünü (en az 1 aura semptomunun 5 dakika veya daha uzun süre boyunca kademeli olarak yayılması, 2 veya daha fazla aura semptomunun art arda ortaya çıkması, her bir aura semptomunun 5-60 dakika sürmesi, en az 1 aura semptomunun tek taraflı olması, en az 1 aura semptomunun pozitif olması, auraya baş ağrısının eşlik etmesi veya 60 dakika içinde takip etmesi) karşılaması gerekecek şekilde auralı migrenin modifiye edilmesi yer almaktadır. Daha önce baziler arter migreni olarak bilinen tanı, baziler arterin tutulma olasılığının düşük olduğunu yansıtmak için “beyin sapı auralı migren” olarak yeniden adlandırılmıştır. Kronik migren, migrenin bir komplikasyonu olmaktan ziyade migrenin bir alt tipi olarak yeniden sınıflandırılmış ve benzersiz tedavileri olan ayrı bir varlık olduğu vurgulanmıştır. Kronik migren için tanı kriterleri hala 3 aydan uzun bir süre boyunca ayda 15 veya daha fazla gün baş ağrısı olmasını gerektirse de, hastaların sıklıkla gerilim tipi de dahil olmak üzere baş ağrısı fenotiplerinin bir karışımını yaşayabilecekleri göz önünde bulundurularak, her ay baş ağrısı günlerinin yalnızca 8’inde migren tipi baş ağrısı olması gerekmektedir.

Görsel Aura Derecelendirme Ölçeği (VARS), görsel auralı migreni spesifik olmayan görsel semptomlardan ayırt etmede kullanılmak üzere onaylanmıştır ve skor ≥ 5 olduğunda görsel aura tanısı için %91 duyarlılık ve %96 özgüllüğe sahiptir. Ölçeği oluşturan görsel semptomların 5 özelliği; 6-60 dakika süre (3 puan), 5 dakika veya daha uzun sürede kademeli olarak gelişir (2 puan), skotom mevcuttur (2 puan), zigzag çizgi mevcuttur (2 puan) ve tek taraflıdır (1 puan). Birinci basamakta geçerliliği kanıtlanmış bir araç olan ID Migren Tarama Aracı, migrenle ilişkili 3 temel özelliği taramaktadır: fotofobi, fonksiyonel bozukluk ve bulantı (“PIN the diagnosis” anımsatıcısı ile). Hastada bu özelliklerden 2 veya daha fazlası varsa tarama migren için pozitiftir ve rutin birinci basamak randevuları için başvuran ve son 3 ay içinde baş ağrısı bildiren 563 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada duyarlılık 0,81 (%95 güven aralığı [CI] 0,77-0,85), özgüllük 0,75 (%95 CI 0,64-0,84) ve pozitif prediktif değer 0,93 (%95 CI 0,54-0,82) olarak bulunmuştur.

Migren kriterlerini karşılayan ve nörolojik muayenesi normal olan stabil baş ağrısı hastaları için Amerikan Radyoloji Koleji ve Amerikan Baş Ağrısı Derneği kılavuzları rutin nörogörüntüleme yapılmamasını şiddetle tavsiye etmektedir. Bir meta-analiz, bu tür hastalarda nörogörüntülemede önemli intrakraniyal anormalliklerin prevalansının %0 ila %3,1 arasında değiştiğini ve birleşik prevalansın %0,18 (üst %95 CI %0,59) olduğunu bulmuştur. Bu, genel popülasyonda nörogörüntülemede tespit edilen anormalliklerin prevalansı ile karşılaştırılabilir (neoplastik anormallikler %0. 7 [%95 CI %0,47-%0,98], neoplastik olmayan anormallikler %2 [%95 CI %1,10-%3,15]). Tesadüfi bulguların tespiti, hastalarda gereksiz endişeye ve gereksiz tetkik ve prosedürlere yol açabilir. Nörolojik muayenede anormallik veya öyküde kırmızı bayraklar olan hastalarda nörogörüntüleme istenmelidir. Baş ağrısı kırmızı bayrakları, baş ağrısı ile başvuran her hastada değerlendirilmesi gereken hasta özellikleri, baş ağrısının özellikleri ve klinik semptom veya bulgulardan oluşur. SNOOP4 anımsatıcısı, baş ağrısı kırmızı bayraklarını hatırlamak için yaygın olarak kullanılan, basit ancak kapsamlı bir yoldur.

Hipofiz tümörleri, intrakraniyal diseksiyonlar veya anevrizmalar ve enfeksiyonlar gibi altta yatan merkezi sinir sistemi patolojileri tarafından taklit edilebilen trigeminal otonomik sefalaljilerin bir özelliği olan, her zaman aynı tarafta ortaya çıkan (side-locked) tek taraflı baş ağrısı olan hastalarda da nörogörüntüleme istenmelidir; altta yatan bir lezyona veya nöbete işaret edebilecek bir özellik olan olağandışı, uzun süreli ya da kalıcı aura semptomları; ve kafa içi kanama veyahut damar yaralanmaları için artan risk nedeniyle travma sonrası baş ağrısı. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), beyin parankiminin daha iyi görüntülenmesini sağladığı ve ince lezyonları tespit etmede daha hassas olduğu için bilgisayarlı tomografiye (BT) tercih edilir. Kontrast kullanımı beyin parankiminin ve meninkslerin görüntülenmesine daha fazla yardımcı olabilir. İntrakraniyal kitle, enfeksiyon veya inflamasyondan şüphelenildiğinde düşünülmelidir. Bununla birlikte, kanama veya kırık şüphesi olduğunda BT tercih edilir. Akut bir anormallik endişesi olduğunda ve MRG’nin hazır olmadığı durumlarda ilk olarak yapılmalıdır. Baş ağrısına optik disk ödemi eşlik ettiğinde, yüksek kafa içi basıncının bir nedeni olarak serebral venöz sinüs trombozunu ekarte etmek için venogram ile birlikte BT veya MRG önerilir. Bazı hastalarda lomber ponksiyon, elektroensefalogram ve kan tahlili gibi ek araştırmalar endike olabilir, ancak bu derlemenin kapsamı dışındadır. Yakın zamanda nörogörüntüleme ve ikincil baş ağrısı nedenlerinin araştırılmasına ilişkin kapsamlı bir inceleme yayınlanmıştır.

Migren ataklarının tedavisinin amacı, ağrının ve migrenle ilişkili diğer semptomların hızlı bir şekilde giderilmesini sağlamak, hastanın işlevini geri kazandırmak ve nüksü önlemektir. İdeal olarak, tedavi kendi kendine uygulanabilmeli, etkili, iyi tolere edilebilmeli, ekonomik olmalı ve minimum yeniden dozlama gerektirmelidir. Hastalara atak semptomlarına ve şiddetine bağlı olarak farklı seçenekler arasından seçim yapma yetkisi veren ve onları farklı sınıflardan ilaçları (örn, Şiddetli veya uzun süreli ataklar için steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar ve triptanlar) tercih edilir. Hafif sakatlıkla ilişkili migren atakları, gerekirse sonraki 2-24 saat içinde aynı veya farklı bir ajanın ek dozuyla basit analjeziklerle tedavi edilebilir. ‘Baş Ağrısı Trafik Işığı’, hastaların fonksiyonel bozukluk düzeylerine göre katmanlı bir tedavi planı kullanarak akut tedavi kararları vermelerine yardımcı olabilecek bir araçtır. Tüm hastalar, ilaç aşırı kullanımına yol açabilen ve epizodik migrenin kronik migrene dönüşümü için bir risk faktörü olan aşırı ilaç kullanımı konusunda eğitilmeli ve taranmalıdır.

Kanada Baş Ağrısı Derneği ve Amerikan Baş Ağrısı Derneği’nin kılavuzlarının her ikisi de asetaminofen, asetilsalisilik asit, diklofenak, ibuprofen, naproksen sodyum ve triptanların migren ataklarının tedavisinde en yüksek kanıt düzeyine sahip olduğunu belirtmektedir. On yıllardır mevcut olan dihidroergotamin, bazı hastalarda (şiddetli atakları olan veya triptanlara iyi yanıt vermeyen hastalar veya her ikisi) ilk basamak ajan olarak yararlı olabilir. Ancak Kanada Baş Ağrısı Derneği, potansiyel ilaç etkileşimleri ve bradikardi ve uzamış vazokonstriksiyon (koroner, periferik ve santral) gibi yüksek vasküler yan etki riski nedeniyle dihidroergotaminin rutin kullanımına karşı tavsiyede bulunmaktadır. Dihidroergotamin, hamile olan veya periferik vasküler hastalık, koroner arter hastalığı, kontrolsüz hipertansiyon, inme, sepsis ve böbrek veya karaciğer fonksiyon bozukluğu öyküsü olan hastalarda kontrendikedir. Kanada Baş Ağrısı Derneği ayrıca kodein veya tramadol içeren kombinasyon analjeziklerinin, opioidlerin ve butalbital içeren ilaçların sedasyon, bağımlılık, aşırı ilaç kullanımı baş ağrısı geliştirme riskinin yüksek olması nedeniyle rutin olarak kullanılmamasını şiddetle tavsiye etmektedir. Ağızdan uygulanan iki küçük moleküllü ilaç sınıfı, auralı ve aurasız migren ataklarının tedavisi için yakın zamanda ABD Gıda ve İlaç Dairesi tarafından onaylanmıştır: ditans (lasmiditan) ve gepantlar (ubrogepant ve rimegepant). Triptanların kontrendike olduğu kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda kullanılabilirler. Gepantlar şu anda Health Canada tarafından değerlendirilmektedir, ancak şu anda lasmiditan Kanada’da pazarlanmayacaktır.

Her bir ilaç sınıfının güvenlik ve etkinliği, tek bir migren atağı sırasında akut tedavi yanıtını değerlendiren faz 3, randomize, plasebo kontrollü çalışmalarda değerlendirilmiştir. Çalışma tasarımı ve dahil etme, hariç tutma kriterleri çalışmalar arasında benzerdir. Eş birincil sonuçlar 2 saat içinde ağrıdan kurtulma ve 2 saat içinde en rahatsız edici migren semptomunun çözülmesiydi. Dahil edilme kriterleri en az 1 yıllık migren veya auralı migren öyküsü, 50 yaşından önce başlangıç ve ayda 2-8 orta-şiddetli migren baş ağrısıdır. Ayda 15 veya daha fazla baş ağrısı günü olan, aşırı ilaç kullanımı öyküsü olan veya önceki 3 ay içinde temel önleyici tedavilerinde değişiklik olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Kardiyovasküler risk faktörleri (örn. obezite, diyabet, dislipidemi, sigara kullanımı) olan hastalar tüm çalışmalara dahil edilmiş olsa da, klinik olarak önemli kardiyovasküler hastalığı olan hastalar lazmiditanın değerlendirildiği 1 çalışma hariç tüm çalışmalardan çıkarılmıştır. Ditanların ve gepantların en büyük potansiyel avantajının triptanların kontrendike olduğu klinik olarak önemli kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda kullanıma uygun olmaları olduğu düşünüldüğünde, bu çalışmaların en dikkate değer kısıtlaması budur. Deneme katılımcılarının ortalama yaşı 40 ile 42 arasında, %84.0-88.0’ı kadın ve %75.0-82.5’i beyazdır. Her 3 ilaç da plasebo ile karşılaştırıldığında eş birincil sonuçları (2. saatte ağrısızlık ve 2. saatte en rahatsız edici migren semptomunun ortadan kalkması) karşılamıştır ve tedaviye bağlı yan etkiler hafif ve geçicidir.

Geptanlarla en sık görülen yan etkiler bulantı, baş dönmesi, ağız kuruluğu ve dispepsi olmuştur. Açık etiketli uzatma çalışmalarında 1 yıla kadar herhangi bir uzun vadeli güvenlik veya tolere edilebilirlik endişesi tespit edilmemiştir. Baş dönmesi ve sedasyon, lazmiditan ile görülen en yaygın advers etkilerdir. Bu da hastaların kullanımdan sonraki 8 saat içinde araç kullanmamaları konusunda uyarılmasına neden olmuştur. Bir yıldan uzun süreli kullanımda ilave potansiyel advers etkilerin ortaya çıkıp çıkmadığını izlemek için gerçek dünya verilerinin toplanmasına devam edilmesi gerekmektedir. Ditanları veya gepantları triptanlarla karşılaştıran birebir çalışma bulunmamaktadır. Bununla birlikte, yakın tarihli bir sistematik inceleme ve meta-analiz, migren ataklarının tedavisinde triptanlarla karşılaştırıldığında lasmiditan, rimegepant ve ubrogepantın etkisini ölçmüştür. Etkinlik açısından, triptanlar (naratriptan 2.5 mg ve almotriptan 6.25 mg hariç), lasmiditan (50 mg, 100 mg), rimegepant 75 mg ve ubrogepanttan (50 mg, 100 mg) daha güçlü bir şekilde 2 saatte ağrıdan kurtulma ile ilişkilendirilmiştir. Rizatriptan, sumatriptan ve zolmitriptan ile tedavi edilen hastalarda rimegepant ve ubrogepant ile tedavi edilen hastalara kıyasla daha fazla advers olay görülmüştür. Lasmiditan ile tedavi edilen hastalarda, yüksek baş dönmesi ve sedasyon insidansı nedeniyle, tüm dozlarda diğer tedavilerin çoğundan (triptanlar ve gepantlar) daha fazla advers olay görülmüştür. Özetle, triptanların çoğu yeni ilaçlardan daha etkilidir, ancak gepantlara göre benzer veya daha zayıf tolere edilebilirliğe sahiptir. Lasmiditan en fazla advers olayla ilişkili gibi görünmektedir.

Mevcut kanıtlara göre, triptanlar migrenin akut tedavisinde temel dayanak olmaya devam etmeli, ditanlar ve gepantlar ise triptanları tolere edemeyen veya iyi yanıt vermeyen hastaların yanı sıra triptanların kontrendike olduğu kardiyovasküler hastalığı olan hastalar için alternatif olabilir. Mayıs 2021 itibariyle, rimegepant ABD’de epizodik migrenin önlenmesi için de onaylanmıştır ve bu da onu hem akut hem de önleyici tedavi endikasyonlarına sahip ilk oral ilaç haline getirmiştir. Nöromodülasyon cihazları ve periferik sinir blokları, migreni olan az sayıda hastanın tedavisinde rol oynamaktadır. Kanada’da 2 adet bulunan nöromodülasyon cihazları, migrenin akut tedavisi için tek başına veya farmakoterapi ile birlikte kullanılabilir. Noninvazivdirler ve minimal yan etkileri vardır. Lokal anestezik enjeksiyonu ile periferik sinir blokajı, trigeminoservikal sistemin çeşitli sinir dallarında uygulanabilir ve Kanada’daki çoğu il kamu sağlık planı tarafından karşılanmaktadır. Migren, engelliliğin önde gelen nedenlerinden biridir. Migren ataklarının tedavisi, baş ağrısı ve ilgili semptomlarda hızlı bir rahatlama sağlamayı, hastanın işlevselliğini geri kazandırmayı, nüksü önlemeyi amaçlamalıdır. Belirli hasta grupları için daha yeni ilaçlar tercih edilebilse de, eski ilaçlar etkili olmaya devam etmektedir.

3
mutlu
Mutlu
0
_z_c_
Üzücü
2
aboo
Aboo
4
bay_ld_m
Bayıldım
0
sinirli
Sinirli
Migren teşhisi ve yönetimi için rehberlik

Giriş Yap

gigahaber ayrıcalıklarından yararlanmak için hemen giriş yapın veya hesap oluşturun, üstelik tamamen ücretsiz!